“镜”观其变，“颈”然有序

提升妇产教学水平，促进专病诊疗规范

CVC 与 GOST

相约中国医药城.泰州

  为推动宫颈阴道专病诊疗技术进展，由中国医师协会、全国卫生产业企业管理协会模拟医学分会主办，北京协和医院、中国工程院郎景和院士牵头的全国宫颈阴道疾病诊治规范化培训项目（Cervical Vaginal College，简称CVC）暨全国妇产科专病模拟培训项目（Gynecology and Obstetrics Simulation Training，简称GOST）于 2015 年 10 月正式启动。

  2015年至2017年度，项目已在全国范围内实施了22场次学术会，得到国内同仁一致好评。

      2018年，项目以“促进专病诊疗规范，提升妇产教学水平”为主题，以全面提升医师专科疾病临床诊治思维能力为目标，依托宫颈阴道专科疾病关键诊治技术和合理诊疗方案实施专项学术讨论，以期促进各级各类医疗机构宫颈阴道疾病诊治的规范化。

  首先，中国医科大学附属盛京医院林蓓教授做《HPV流行病学及疫苗》的主题报告。林教授从HPV感染的流行病学现状、HPV疫苗的保护作用以及HPV疫苗的常见问题等三个维度作具体阐述。她介绍，宫颈癌已成为全球女性第三大常见恶性肿瘤，15-44岁女性宫颈癌高居新发恶性肿瘤第二位。在中国，宫颈癌疾病负担呈上升和年轻化趋势，17-24岁、40-44岁成为女性HPV感染率的两个高峰。而宫颈癌筛查策略的改变、HPV疫苗的诞生，成为宫颈癌诊治问题的两大革命性的变化。林教授说，“发生HPV感染后，大约90%的感染可以在感染后的几个月至几年内被自动清除，然而在HPV自然感染后，仅大概50%的女性存在可测定的抗体水平，而且自然感染产生的抗体水平不足以对再次感染产生保护作用，这就需要接种疫苗。”由此，HPV疫苗和筛查结合是最佳的宫颈癌预防策略。她总结，宫颈癌，将可能通过注射疫苗、筛查及早诊早治全面预防以至于消除。

  北京协和医院陈飞教授做《后疫苗时代对宫颈癌筛查的影响和对策》的主题报告。陈教授用详实数据说明全球以及中国的HPV相关疾病负担，以及我国HPV流行概况。全球疫苗安全咨询委员会（Global Advisory Committee on Vaccine Safety, GACVS）是一个独立的临床和科学专业咨询机构，为世卫组织提供关于疫苗安全问题的科学严谨建议，覆盖包括HPV疫苗的多个疫苗领域。2017年该机构最新发表新一轮的评估意见，认为HPV疫苗具有非常好的安全性。WHO确认宫颈癌及其他HPV相关疾病在全球公共卫生问题中的重要性，并重申其建议，应将HPV疫苗纳入国家免疫规划。宫颈癌占HPV所有相关癌症的84%，应作为HPV免疫接种的优先事项。陈教授引用多篇重要文献介绍了各国HPV疫苗接种后减少HPV16/18型相关高级别宫颈病变的数据，以及HPV疫苗对细胞学筛查表现的影响和对策。最后她强调：后疫苗时代，HPV检测更适于筛查；疫苗接种将影响HPV基因型的生态排位，非分型HPV检测不适于疫苗人群；未来可通过有效的分流标记物来提升疫苗人群筛查的特异性；后疫苗时代筛查策略仍需更多相关研究：包括起始年龄，安全间隔，以及如何整合疫苗与筛查策略等。

  学术专场由陈教授讲授《高危型HPV感染有效管理的最新进展》，陈教授首先指出，医学的局限性存在认识、方法的局限等等，要以科学态度，研讨科学问题，作出科学判断。陈教授从“HPV 病毒感染3节点”、“高危HPV病毒感染有效管理与宫颈癌3级预防”及“瑞贝生清除HPV病毒感染机制及临床验证”三方面内容进行探讨，逐一谈到高危型HPV感染宿主细胞过程，基底细胞分裂复制模式，决定高危型HPV“一过性感染”“持续性感染”的关键因素，强调了高危型HPV“整合性感染”（Integrated Infection），肿瘤基因组研究结果显示：>80% 的HPV引发的宫颈癌均发生了整合，其中，HPV16 整合比率占其76%。经美国FDA批准上市的抗病毒药物和疫苗有很多种，多数既有疫苗也有药物。这一结论说明，病毒是有药可治的，治疗药物和疫苗是可以共同发挥作用的。而高危HPV的治疗药物至今空缺，治疗药物的研发势在必行， 最后陈教授介绍了瑞贝生“分子靶向抗HPV病毒核心技术”，值得临床医生关注。

  四川省肿瘤医院张国楠教授解读了《早期宫颈癌单纯宫颈切除术患者的生育及预后研究》。张教授从流行病学的角度出发，结合一组“全球肿瘤发病率及死亡率情况”的数据样本分析，“宫颈癌筛查的广泛开展，越来越多的早期宫颈癌年轻患者涌现，随着生育年龄的推迟，早期宫颈癌保留生育问题成为妇科医师新的临床考验！”在实际诊疗过程中，他认为以下四种选择都应针对患者的具体病情加以充分知情告知：第一，宫颈癌IA1-IA2期行宫颈锥切加或不加盆腔淋巴结清扫，对保留生育功能患者来说是有效的选择方式；第二，对早期宫颈癌，病灶直径<2cm要求保留生育的患者可考虑行单纯宫颈切除术；第三，目前对于病灶直径≤2 cm、LVSI 阴性、浸润深度 ≤1cm、没有淋巴结转移的患者行宫颈锥切或单纯宫颈切除术都是可考虑选择的治疗方式；第四，对于病灶直径>2cm的患者，NACT后行宫颈锥切或单纯宫颈切除术为一部分患者保留生育功能提供了可能性，但也存在着相应风险，尚需大样本、多中心的研究及验证。

   华中科技大学同济医学院附属同济医院的李双教授做了《宫颈阴道穹隆大范围HSIL的处理 》的主题报告。她首先回顾了HPV致癌机理和宫颈癌病因学，然后陈述了宫颈组织学及宫颈上皮内病变的阴道镜学成像原理，提出了宫颈阴道穹窿大范围HSIL临床决策原则：视具体情况，结合流行病学，妇科肿瘤学，阴道镜学，宫颈病理学以及相关循证医学等线索进行逻辑推理，提出个体化诊疗方案。为了达到个体化合理诊疗目的，首先要完善阴道镜下活检前各项必要检查，并进行阴道镜评估并选取活检位点。李教授随后通过多个临床案例进行了详细分析。她总结道，宫颈阴道穹隆大范围HSIL临床处理需要考虑以下因素：病灶严重程度和范围、病理类型、年龄和生育要求等。

      复旦大学附属妇产科医院隋龙教授做了《阴道镜成像原理和操作规范》的主题报告。隋教授从阴道镜的组成及其作用、正常成像、醋酸试验、碘染实验、异常成像、应用方法等六个角度入手，介绍了光学阴道镜、电子阴道镜、光电一体阴道镜三种阴道镜的各自的特点，重点分析了阴道镜的结构与组成。隋教授结合大量阴道镜成像图片，分析醋酸、碘染实验的状况下，显示正常或异常的大量病例情况，现场与学员们进行互动。最后，他通过课件呈现了阴道镜下白色上皮、点状血管、镶嵌、妊娠期、绝经期的呈现特点。他认为，阴道镜检查流程包括外因观察、插入窥器、擦拭粘液、观察宫颈、阴道，必要时观察外阴，这一流程用于诊断、阴道活检、指导治疗和随访评估。

   首都医科大学附属北京朝阳医院刘军教授做了《女性生殖道隐匿病变的识别与处理》的主题报告。刘教授首先简单介绍了阴道镜检查的基础，她介绍，IFCPC 2011年阴道镜术语共包括4大类：宫颈的阴道镜检查术语、宫颈切除术术语、阴道的阴道镜检查术语以及外阴、会阴体、肛周的阴道镜检查术语。她重点阐述了宫颈外口隐匿性病变、宫颈管内隐匿性病变、下生殖道其他部位的病变等三种情况下的病变识别，以及相对应的诊疗方法和要点。

  江苏省人民医院尤志学教授做《诊断性锥切的合理应用，如何避免过度干预与漏诊》主题报告。他首先介绍了宫颈锥切术的历史，并提出了诊断性锥切的三个指征：HSIL（CIN3）、AIS；宫颈治疗后细胞学HSIL即使活检组织学结果阴性；怀疑微浸润，活检标本不能满足诊断锥切的结果决定进一步的处理。通过大量文献总结了CIN1、2、3及妊娠期HSIL诊断性宫切的评估和选择。尤教授给出了评估方案以及存在浸润癌和有进展风险的因素提示等问题。尤教授用风趣幽默的讲述方式，援引热点事件强调国内医生具备的严谨性、诊疗规范化的必要性。最后他总结道，“宫颈癌筛查的目的是最小化筛查带来的伤害，最大化在进展前发现异常的病变。”

  美国森瑞生命科学研究所所长张春发博士做了《HrHPV持续性感染治疗药物与治疗性疫苗研究靶点》的主题报告。张博士从“高危HPV‘持续性感染’难以自我清除”、“E6/E7基因是治疗药物与治疗疫苗研究的靶点”以及“及时干预治疗高危HPV持续性感染是宫颈癌防治的关键”三个观点展开，他认为，高危型HPV病毒感染基底细胞，需要生殖道具有病毒粒子、上皮粘膜有微创两个必要条件。张博士分析了HPV治疗药物和治疗性疫苗的研究已成为国际本领域的研究热点，他表示，治疗性疫苗的与预防性疫苗的最大区别在于，治疗性疫苗的机制是激活细胞免疫，目标是治疗CIN和癌前病变（pre-cancer)）；而预防性疫苗的机制是抗体中和，目标是预防同亚型HPV病毒感染。他重点介绍了“瑞贝生”清除高危HPV持续性感染临床观察结果验证，在抑制和清除宫颈高危型HPV感染的治疗过程中，瑞贝生显示了卓越的潜力，应能成为宫颈癌二级预防的有效手段。

  “全国宫颈阴道疾病诊治规范化培训暨妇产科专病模拟医学培训项目”学术巡讲会泰州站，是CVC项目2018年的第二站，泰州参会代表认真学习，并与授课专家积极互动。